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肩部の痛み

四十肩・五十肩

一般に五十肩 frozen sholder(凍結肩)と呼ばれる疾患は、40歳以後に頻発し、加齢や過労による肩関節構成体の編成を基盤にして発症する原因がはっきりしない肩関節の疼痛と運動制限をきたす疾患をいう。また肩関節周囲炎といわれるものも同様の疾患をさす。
五十肩というのは”いわゆる”といわれるように疾患名ではなく、腱板損傷、石灰性腱炎、肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋長頭腱炎などを含む総称であったが、近年、画像検査、関節鏡検査の進歩によりこれらを除外した誘因のない肩関節の痛みを伴った運動障害(拘縮)を五十肩といい、狭義には凍結肩が該当する。痛みの契機として車の運転中に後部座席のものを取ろうとして、また肩を挙上して仕事をしていてなど、肩の水平伸展の動作時にしばしばみられ、前方の関節包の伸展も原因として考えられる。40歳代以後であること。明らかな原因なく発症していること。疼痛と運動障害があることが五十肩の条件であるが、石灰性腱炎や腱板断裂などとの鑑別が必要であり、また原因が明らかでないことから糖尿病や甲状腺疾患、心臓疾患、腫瘍との鑑別も必要となる。

症状
40歳以後、とくに50歳~60歳代に多い。症状は発症時に急性に現れるものや徐々に現れるものもあり一定しないが、肩の変形はなく、筋委縮もないか、または軽度であり、腫脹、局所の熱感もない。日常生活において髪をとかす、帯やエプロンの紐を結ぶ、洗濯物を干すなどの外旋、内旋、挙上動作や、後ろの物をとるなど水平伸展動作が困難となる。
病気をおおむね3期に区分する。
1)炎症期freezing phase
2~12週間程度。疼痛がもっとも強い時期で、肩の前方あるいは奥のほうに自発痛を感じ、この痛みは上腕に放散することもある。痛みは昼夜ともに持続し、夜間痛のため睡眠が障害される。衣服の着脱などの日常生活が困難となる。この時期の運動制限は疼痛による要素が強い。
2)拘縮期frozen phase
3~12ヵ月と長期に及ぶこともある。拘縮が完成する時期で、日常生活で外旋、内旋、挙上、水平伸展などのあらゆる方向への運動制限が生じ、可動域が減少し、可動域内で日常生活をするようになり、洗髪や女性の場合ブラジャーの着脱が不便となる。自発痛は炎症期に比べると軽減するが、就寝時の寝返りによる痛みで目が覚めてしまう。温めたり、風呂に入ったりすると症状が軽減することが多い。
3)解氷期thawing phase
拘縮が次第に寛解する時期で日常生活の工夫や保温に努めている間に徐々に肩の動きが改善し、夜間痛も改善されてくる時期である。

腱板断裂(rotator cuffの損傷)

腱板は回旋筋腱板ともいわれ、前方から肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋の四つの腱からなり、各々の腱が一体化して上腕骨頭をおおってる。肩関節の外転、外旋、内旋の主動作筋は三角筋や大胸筋などの表層の筋であり、腱板の主な作用は上腕骨頭を関節窩に押し付け、安定性をもたらすことにある。この四つの筋は単独または複数で損傷する。とくに棘上筋は解剖学的に損傷を受けやすく、上肢下垂安静時にもストレスを受け、さらに長い間不調和な肩外転運動(労働)を繰り返すと、肩峰下、烏口肩峰靭帯などと触れ合い摩擦して機械的、無菌的炎症による損傷を作り出す(腱板は加齢による退行性変性の進行が早い)

分類
(1)完全断裂
(2)不全断裂(滑液包面断裂・腱内断裂・関節面断裂)

発生機序
腱板断裂は1回の外力で発生するものと、加齢などによる変性に加え、腱板脆弱部に繰り返しの張力がかかり、変性が進行し断裂にいたるものがある。断裂部位は大結節から1.5cm近位部に多く、この部位は血行に乏しい。また投球障害などのスポーツ障害として不安定性や拘縮をきたすものに棘上筋腱と肩甲下筋腱の間隙、いわゆる腱板疎部に損傷をきたすものもある。
(1)肩部の打撲などによる直達外力により発生する。
(2)手や肘を衝いて、その際、上腕骨大結節が肩峰に衝突するなどの介達外力により発生する。
(3)投球、投てきによる使いすぎover useにより発生する。
(4)中高年では1回の外力でなく、使いすぎによって擦り切れるように損傷を起こす。
(5)その他まれにわずかな外力、たとえば電車の吊り革をもっているときの急停車などにより発生する。

症状
1)疼痛
「受傷時痛」
受傷時に鋭い疼痛を感じ、数時間で軽快するが、その後さらに激痛を発するものが多い。
「運動時痛」
外転60~120°の間に疼痛を生じることが多い。また、肩関節90°屈曲位で上腕を内外旋することにより疼痛が生じることもある。
「圧痛」
大結節、三角筋前部線維・中部線維に圧痛を認める。
「夜間痛」
就寝中痛みで目が覚めることが多い
2)陥凹触知
完全断裂では圧痛部に一致して陥凹を触知するものがある。
3)機能障害
屈曲、外転運動に制限がみられる。また、肩関節の外転位が保持できない。
4)筋力低下・脱力感
小断裂のものでは筋力低下を認めないものもあるが、筋委縮の進行に伴い筋力低下も進行する。また、上肢の脱力感を訴えるものがある。
5)筋委縮
陳旧性のものでは筋委縮がみられる。

検査
(1)有痛弧徴候 painful arc sign
(2)クレピタス crepitus
(3)インピンジメント徴候 impingement sign(Neer)
(4)ドロップアームサイン drop arm sign

 

ベネットBennet損傷

ベネット損傷は、野球歴の長い選手、とくに投手に多く、肩関節窩後下方の骨増殖による骨棘(上腕三頭筋長頭起始部付近や関節窩後下縁の骨棘)をさす。また、クアドリラテラルスペースquadrilateral space(後方四角腔)シンドロームにおける腋窩神経の絞扼を助長する一要因と考えられている。

発生機序
投球動作により上腕三頭筋長頭や後方関節包に繰り返し牽引力がかかり起こる骨膜反応と考えられる。上腕三頭筋長頭や後下方関節包の拘縮を合併することが多い。

症状
(1)無症状のものも多いが、投球のコッキング期、フォロースルー期に肩後方の疼痛や脱力感を訴える。
(2)肩関節後方に圧痛がある。
(3)外転、外旋を強制すると肩の後方に疼痛を生じる。
(4)肩関節の内旋可動域が減少する。

SLAP(superior labrum anterior and posterior)損傷

関節唇は関節窩の全周に付着し、関節窩と関節包とをつなぐ線維性軟骨であり、投球動作による繰り返しの負荷により肩関節の上方の関節唇(上腕二頭筋長頭腱付着部)が剥離、断裂する。

発生機序
投球動作のコッキング期後期に外転、外旋を強制され、生じやすいとされているが、リリース期やフォロースルー期での痛みの発生報告もあり、また上腕二頭筋腱の牽引による原因も否定できない。外傷に伴う場合、肘関節伸展、肩関節外転位で手を衝き、骨頭が上方に突かれ損傷した報告、コンタクトスポーツ中に腕を引っ張られ損傷した報告、柔道で袖を掴んでいる状態で技を返され損傷した報告もある。

症状
投球時(コッキング期からリリース期にかけて)、上腕の挙上回旋運動時に断裂した関節唇が引っかかり、疼痛や不安定感を呈する。

肩峰下インピンジメント症候群

腱板ならびに肩峰下滑液包が肩の動きのなかで烏口肩峰アーチ(肩峰、烏口肩峰靭帯および烏口突起)に繰り返し衝突することにより腱板の炎症、変性、肩峰下滑液包炎を生じる病変をさす。腱板に対し過剰な機械的刺激が加わり続けると最終的には断裂にいたる。腱板のなかでも棘上筋腱がもっとも障害されやすく、それは棘上筋腱が烏口肩峰アーチの直下にあり、肩峰と上腕骨頭あるいは大結節との間ではさまれることが多いからである。

発生機序
投球動作では、コッキング期の最大外旋位から内旋に向かうときに棘上筋腱が烏口肩峰アーチの下でこすられて発症する。水泳のフリースタイル、バタフライなどでも発生しやすい。
また、肩峰の彎曲の強い人や肩峰先端に未癒合の骨化核(肩峰骨 os acromiale)がある人には発生しやすいといわれている。
肩峰下インピンジメントの多くは、棘上筋出口supraspinatus outletの狭小化により起こるとし、その病変を3期に分けている。

1)第1期(急性炎症期)
外傷で棘上筋腱に出血と浮腫が発生し、局所の安静により経過とともに消退する。発生年齢は25歳以下である。
2)第2期(亜急性炎症期)
外傷を繰り返すと、腱および滑液包に線維化が生じ慢性腱炎となる。一時的には炎症は消退するが、過度な使用で再発する。好発年齢は25~40歳である。保存療法が適応となるが、軽減しない場合は、肩峰下滑液包切除、烏口肩峰靭帯切離が適応となる。
3)第3期(腱断裂期)
棘上筋腱、肩峰下滑液包、烏口肩峰靭帯に不可逆性変性が生じ、腱板が断裂する。好発年齢は40歳以上であり、前肩峰形成術と腱板縫合術が適応となる。

症状
症状は肩峰下滑液包炎の症状が主体となる。
徐々に発症する肩挙上時の疼痛(とくに、上肢を肩の高さより上で使用した時の運動痛が特徴で、肩を使うほど悪くなる)、引っかかり感、筋力低下や夜間痛がある。

検査
(1)有痛弧徴候painful arc sign
(2)インピンジメント徴候

リトルリーガー肩 little leagur’s shoulder

リトルリーガー肩は10~15歳の少年野球の投手に多くみられる上腕骨近位の骨端成長軟骨板の炎症ないし成長期の少年に繰り返される投球動作による上腕骨近位骨端線離開(疲労骨折)である。初期は骨端線の拡大、不整であるが、進行すると骨端が内・後方にすべりだす。すべりの程度は大腿骨頭すべり症に比して軽度であるが、内反変形を残すこともある。小学校高学年から中学生の野球少年が肩の痛みを訴える場合、第一に考えるべき損傷である。

発生機序
フォロースルー期での急激な上腕の内転、伸展および内旋により上腕骨近位骨端成長軟骨版にねじれと張力の過剰なストレスが加わり発生する。

症状
投球動作時の疼痛が主訴であるが、疼痛を生じる投球相や部位は一定せず、肩全体に存在することが多い。圧痛は大結節ではなく骨端成長軟骨板の高さの側方にあり、腱板障害との鑑別が必要である。急性期には熱感がある。

加古川市 真 接骨院では患者様一人一人問診にじっくり時間を取り、主訴・患者様の希望・懸念・既往歴・生活歴等を把握してから視診・触診・計測評価・動的評価・神経学的評価・各種徒手検査を行い患者様が訴える不調の原因を見つけ出し、患者様一人一人に合った手技・RICE処置・ストレッチ・テーピングを施し不調の原因を改善、健康な身体へと導いていきます。